案例分析：边缘性人格障碍( Borderline Personality
Disorder, BPD)属于DSM-5人格障碍中的B组，B组特点是“戏剧化、不稳定、情绪化”。精神分析理论最早提出“ 边缘性”这个概念，指的是患者在精神错乱和正常的边缘波动。BPD多见于女性，北美的数据显示75%的患者都是女性。辩证行为疗法( DialecticalBehavioral Therapy)的创始人Marsha
Linehan本人有BPD,专门发展了辩证行为疗法来治疗BPD症状，成功地降低了BPD女性患者自杀、自残和冲动行为发生的频率。本文题图来自于电影《致命诱惑》，女主角是典型的BPD患者，有兴趣的朋友可以观看了解。
D女士为单身无业的西裔女性，年龄33岁， 因为心情抑郁、长期有自杀想法、与社会隔绝和个人卫生问题寻求治疗。在过去六个月中，她独自呆在自己的公寓里，躺在床上吃垃圾食品、看电视、在网络上过度消费。过去她曾接受过多次治疗，并无效果。
D女士来自-一个上层中产阶级的移民家庭，三个孩子中她排行第二。她的父亲把工作成就看得比什么都重要。在读书期间，她一直觉得很孤立，有重复发作的抑郁期。在家中，她经常爆发怒火。她的高中成绩不错，但在读大学时退学了，因为跟教授和室友有矛盾。她一-方面希望能够完成大学学业，另一方面试着做了一系列实习和初级工作职位，但总是辞职，因为“老板们都是白痴”。她总觉得老板在工作开始时都很好，但最后总变得很扭曲。这些“创伤经历”让她觉得自己很糟糕(“ 我连文员的工作都做不好?”)，也让她对老板们很愤怒(“ 我都能管理这个公司，说不定将来就我来管了”)。她之前与男性约会过，但不愿有更近的身体接触，因为亲密感一旦萌芽，她就变得过度焦虑。
D女士的病史包括多次的浅层割伤自己，而且一直认为 自己死了更好。她表示自己的心情通常“低落抑郁”，但有过十几次持续一到两天的“躁狂”时期，期间她精力旺盛，脾气急躁，能整夜不睡。她一般第二天“崩溃”，能睡12个小时。
自从17岁起，她就开始接受精神科治疗，曾因药物过量三次入住精神病院。她主要接受的是药物治疗，包括情绪稳定剂、低剂量的神经镇定剂以及配合了辅助心理疗法的抗抑郁药物。
在诊断期间，她的衣着随意，有些邋遢。她非常合作，说话有条理、有重点。她整体比较焦躁，情绪表达有限，但有几次在恰当的时刻露出微笑。她对自己的不佳表现描述了羞愧感,但也相信她“ 来到世界上是为了做大事”。她表示父亲非常成功，但也是-一个“总是想控制别人的马基雅维利式失败者”。她表示自己辞职是因为别人不尊重她。比如，在商场工作的时候，她说别人经常没有礼貌，或者不欣赏她的工作(“我做那份工作只是为了准备成为买手，他们简直太可笑了”)。在第一次诊疗快结束时，医生看了--眼时间，她就对他发怒(“你已经无聊了吗?”)。她自称认识自己的邻居，但他们大多数成为了“骗子或者失败者”。有几个校友是她的“ Facebook朋友”，他们在世界各地做着很棒的事。虽然她已经多年没有见过他们，但打算“等他们回来的时候见见面’
诊断:边缘性人格障碍(BPD)
讨论:
D女士的情绪不稳定，难以控制自己的怒气，人际关系不稳定，有认同障碍(identity
disturbance)、自我伤害行为、空虚感和短暂的与压力相关的偏执。因此，她符合DSM-5中BPD的诊断标准。
BPD患者经常表现出抑郁症状或双相情感障碍症状，D女士也不例外。她的症状包括显著的抑郁情绪、兴趣低迷、暴食、精力低下和长期的自杀意念。这些症状持续了6个月，让她无法正常生活，并且不伴随物质滥用或医学病症。D女士的症状也符合DSM-5中重度抑郁症的标准。BPD和重度抑郁症同时发病是很常见的。值得-一提的是，D女士关注的想法是指责他人，而一名仅患抑郁症、无人格障碍的患者的典型关注想法是内疚和指责自己。D女士的抑郁症状很有可能是不定期的，而且是对其它事物做出的反应。她也有可能符合终身抑郁的标准，可能诊断为心境恶劣障碍( dysthymicdisorder)，不过也指向人格障碍的诊断。
D女士的“躁狂”症状并非典型双相情感障碍患者的症状。比如，她描述自己有十多次为期1-2天的躁狂，期间她精力旺盛、脾气急躁，之后整个人“崩溃“需要睡上12个小时。该经历无论是症状还是持续时间都不符合双相情感障碍|型或型的诊断标准。然而，BPD的情绪不稳定症状和情绪爆发期可能和躁狂或轻度躁狂发作非常类似，这可能导致BPD诊断不当。哪怕典型的躁狂症状已经存在，医生应该深度挖掘病史，考虑情绪稳定性、人际关系成熟度、工作、人际关系和自我评估的稳定性这些因素。如果发现问题，很有可能符合BPD诊断。
DSM-5的人格障碍诊断标准与前一版并无区别。然而，DSM-5的第三板块建议医生考虑人格的运作。附录中列出了五种处于连续体上的性格领域。”情绪稳定性“和”负面情绪“作对比，而”敌对性“和”友好度“位于同一标准的两端。
对人格的这种空间性视角符合Kernberg存在已久的分裂型人格结构(BPO) 模型。D女士除了符合DSM-5对于BPD的诊断标准之外，她还符合BPO标准。她的心理结构组成如下: 1)无明确、完整的自我认知和对他人的认知(同一性扩散) ; 2) 经常使用基于分离(spitting)的原始心理防卫机制; 3)完整但脆弱的现实检验。当一个人对自我和他人的表现越整合、在现实情况下越复杂，这个人就更有能力调节、控制自己的情绪状况，成功地与他人互动。
D女士表现出同一性扩散(identity
diffusion)，因为她对自己和他人的看法是矛盾的。她认为自己既优于他人又能力不足，父亲既能力超群又是个”马基雅维利式失败者。她的防卫方式特点是不断把自己的敌对情绪投射出去，并且认为敌对情绪来自他人。她的现实检验结果脆弱，表现为她在工作中感到的怠慢，导致了长期的工作障碍。
因为人格障碍患者自述的人际关系模式通常与他人描述的不同，患者对心理医生作出的行为非常值得注意。D女士的脆弱感明显，证据是她认为心理医生看了一眼时间就代表他不喜欢她，想尽快让她离开。
自杀倾向是抑郁症和BPD的共同症状。总体而言，急性和长期的类自杀行为是典型的严重人格障碍症状。而且对于许多病人来说，自杀倾向可能在遇到危机时突然出现，但对于D女士这样对他人和自己有强烈脆弱感的病人来说，自杀倾向尤为常见。
